労災保険療養補償給付請求書(様式5号)
災害発生日時 年 月 日 時 分頃  
被災者 氏名
フリガナ 半角カタカナ・半角スペース区切り
性別 男性 女性
生年月日 年 月 日
郵便番号   ハイフンなしの7桁
市区町村
フリガナ
番地 半角・丁目等は半角ハイフン
建物名
フリガナ 半角カタカナ英数
職種
整理番号 ※一人親方のみ
事業所 労災保険番号 - ハイフンなし11桁+枝番3桁
名称
事業主氏名
郵便番号   ハイフンなしの7桁
所在地
番地
建物名
電話番号 - -
医療機関 医療機関名称
郵便番号   ハイフンなしの7桁
所在地
番地
建物名
電話番号 - -
被一括事業所 被一括名称
郵便番号   ハイフンなしの7桁　※事業所番号不可
所在地
番地
建物名
電話番号 - -
傷病の部位及び状態
災害原因及び発生状況
現認者 職名
氏名
提出先 労働基準監督署長（労災指定医療機関へ提出）
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