労災保険 複数事業者用労務不能証明(様式8号 別紙3)

労務不能期間 日~
対象日数
雇入期間 日~
被災者 氏名
フリガナ 半角カタカナ・半角スペース区切り
性別 男性 女性
生年月日
郵便番号   ハイフンなしの7桁
市区町村
シクチョウソン 半角カタカナ
番地 半角・丁目等は半角ハイフン
建物名
タテモノメイ 半角カタカナ
整理番号 ※一人親方特別加入者のみ
事業所 労災保険番号 - ハイフンなし11桁+枝番3桁
名称
事業主氏名
郵便番号   ハイフンなしの7桁
所在地
番地 半角・丁目等は半角ハイフン
建物名
電話番号 - -
平均賃金
提出先 労働基準監督署長