令和3年　扶養控除・令和2年　保険料控除・配偶者特別控除　申告書
支払者
法人番号
所在地 郵便番号 -
所在地
番地
建物名
氏名
フリガナ 半角
生年月日 年 月 日
住所地 郵便番号 - 都道府県
市区町村
番地
建物名
受給者 障害 寡婦
勤労学生 障害・勤労学生内容
給与所得 円 その他所得 円
所得金額調整控除 あなた自身が特別障害者 対象者指名
同一生計配偶者が特別障害者 フリガナ 半角
扶養親族が特別障害者 生年月日
扶養親族が年齢23歳未満（平10.1.2以後生） 続柄
  障害の事実
配偶者 氏名 同一生計配偶者
フリガナ 老年者
生年月日 非居住
給与所得 円 その他所得 円
扶養親族 一般障害 人 特別障害 人
同居特障 人    
被扶養者1 氏名 続柄
フリガナ 非居住
生年月日 同居老親 その他 特定扶養親族
被扶養者2 氏名 続柄
フリガナ 非居住
生年月日 同居老親 その他 特定扶養親族
被扶養者3 氏名 続柄
フリガナ 非居住
生年月日 同居老親 その他 特定扶養親族
被扶養者4 氏名 続柄
フリガナ 非居住
生年月日 同居老親 その他 特定扶養親族
年少者1 氏名 続柄
フリガナ 非居住
生年月日    
年少者2 氏名 続柄
フリガナ 非居住
生年月日    
年少者3 氏名 続柄
フリガナ 非居住
生年月日    

一般の生命保険料
保険会社名 種類 期間 契約者 受取人 続柄 新旧 対象金額
年 円
年 円
年 円
年 円

介護医療保険料
保険会社名 種類 期間 契約者 受取人 続柄   対象金額
年   円
年   円
年   円

個人年金保険料
保険会社名 種類 期間 契約者 支払開始日 受取人 続柄 新旧 対象金額
円
円
円

地震保険料
保険会社名 種類 期間 契約者 家屋等利用者 続柄 区分 対象金額
年 円
年 円

社会保険料
社会保険の種類 支払先名称 対象者 続柄 対象金額
円
円

小規模企業共済等掛金
独立行政法人中小企業基盤整備機構の共済契約の掛金 円 確定拠出年金法に規定する企業型年金加入者掛金 円
確定拠出年金法に規定する個人型年金加入者掛金 円 心身障害者扶養共済制度に関する契約の掛金 円