労災保険　特別加入者(一人親方用)休業証明　提出先：組合管轄労基署
災害発生日時 年 月 日 時 分頃  
休業請求期間 年 月 日～ 年 月 日
対象日数 日
休業期間中の療養状況 入院 就床 通院 静養
被災者 氏名
フリガナ 全角カタカナ・全角スペース区切り
整理番号 ※一人親方のみ
事務組合 労災保険番号 - ハイフンなし11桁+枝番3桁
名称
事業主氏名
郵便番号   ハイフンなしの7桁
所在地
番地
建物名
電話番号 - -
提出先 労働基準監督署長
 
業務に従事していないことを証明できる第三者の証明になります。