労災保険 特別加入者(一人親方用)災害事実証明 提出先:組合管轄労基署

災害発生 日時 分頃  
現場名称
郵便番号 ハイフンなしの7桁
所在地
休業開始年月日 日~  
被災者 氏名
フリガナ 全角カタカナ・全角スペース区切り
整理番号 ※一人親方のみ
事務組合 労災保険番号 - ハイフンなし11桁+枝番3桁
名称
事業主氏名
郵便番号   ハイフンなしの7桁
所在地
番地
建物名
電話番号 - -
災害原因及び発生状況
提出先 労働基準監督署長
 
5号様式の写しを添付して組合管轄の労基署へ提出します。